Diseminovaná intravaskulární koagulace je získaná porucha charakterizovaná intravaskulární aktivací koagulace s následnou tvorbou mikrovaskulárních trombů.
Postupná spotřeba, inhibice a štěpení koagulačních faktorů a trombocytů má za následek rozvoj krvácení. DIC je kontinuum aktivace hemostáze začínající spouštěčem (fáze iniciace), který aktivuje koagulaci a vytvoření trombinu. Trombin amplifikuje svoji vlastní tvorbu (fáze amplifikace).
Zpočátku je tvorba trombinu kontrolovaná inhibitory. Toto stádium je označované jako kompenzované stádium DIC. Pacient je v hypergoagulabilním stavu z důvodu nadměrné tvorby trombinu a existuje u něj riziko rozvoje trombózy.
Kompenzované stádium je obtížně diagnostikovatelné kvůli nedostatku testů pro detekci hyperkoagulability a mirkovaskulární tromby jsou klinicky těžko detekovatelné. Z laboratorních testů, které mohou být alterované, jsou markery tvorby trombinu. Ve veterinární medicíně je z nich dostupné jenom stanovení koncentrace D-dimeru.
S postupem času klesá schopnost kontrolovat hemostázu v důsledku vyčerpání inhibitorů, případně snížení jejich exprese. Endotel je porušený anebo dysfunkční, dochází ke stimulaci zánětu a poškozování tkání a dochází k uvolňování tzv. DAMPs (damage-associated molecular patterns – molekuly asociované s poškozením). Mezi DAMPs patří např. extracelulární DNA, histony, nukleosomy, neutrofilní proteázy (elastáza, myeloperoxidáza) a prozánětové cytokiny (high mobility group box protein 1 – HMGB1). DAMPs mohou aktivovat koagulaci (extracelulární DNA), poškozovat další tkáně a stimulovat tkáňový faktor (HMGB1).
Tvorba trombinu nekontrolovaně pokračuje (fáze perpetuace) a DIC progreduje do dekompenzovaného stádia. V rámci tohoto stádia dochází k tvorbě trombů, která vede ke spotřebě trombocytů a koagulačních faktorů. Pacient je stále v protrombotickém hyperkoagulabilním stavu. Fibrinolýza je inhibovaná.
Toto stádium je také obtížně diagnostikovatelné, ale některé testy hemostáze mohou odhalit zhoršení stavu (snížená aktivita inhibitorů, prodloužení koagulačních testů, snížení počtu trombocytů, zvýšení koncentrace D-dimeru).
Trombocyty a koagulační faktory jsou postupně vyčerpané a dominuje fibrinolýza, v důsledku čeho se pacient dostává do hypokoagulabilního stádia, resp. hemoragické podoby DIC. V tomto stádiu nedochází k dostatečné tvorbě trombů. Klinicky převládá krvácení ze sliznic i do tělních dutin. Laboratorní testy budou abnormální s typickým obrazem DIC (vysoká koncentrace D-dimeru a FDP).
Kompenzované stádium nemusí vždy přecházet do dekompenzovaného stádia (např. masivní trauma hlavy může ihned vyvolat dekompenzované DIC uvolněním tkáňového faktoru v mozku).
I když je krvácení nejtypičtějším klinickým projevem DIC, mikrotromby mají daleko vážnější dopad na zdravotní stav pacienta. Ve většině případů má hypoxie (následek trombotizace cévy) za následek selhání orgánu až smrt. Proto by se k DIC mělo přistupovat jako k primárně tromboembolickému onemocnění a až sekundárně jako k hemoragické poruše.
Onemocnění asociované s potenciální iniciací DIC
- Infekce – sepse; bakteriální (horečka skalistých hor); virová (např. FIP); parazitární (např. Babesia canis); mechanizmus iniciace DIC: exprese tkáňového faktoru (TF) působením cytokinů; snížení exprese inhibitorů působením cytokinů; aktivací faktoru XII anebo XI (inhibice fibrinolýzy); poškození endotelu (odhalení extravaskulárního TF; bradykinin zvyšuje permeabilitu stěny cévy); aktivace trombocytů (bakterie aktivují trombocyty prostřednistvím toll-like receptorů
- Neoplazie – zejména metastazující tumory, ale také hemangiosarkom a lymfom; exprese TF na neoplastických buňkách (způsobena hypoxií, cytokiny); prokoagulancia (neoplastické prokoagulancia (např. mucin, K-dependentní proteáza) aktivují koagulační faktory)
- Zánět/nekróza – např. trauma, IMHA, pankreatitida, hepatitida, úžeh, GDV; uvolňování DAMPs z neutrofilů aktivuje koagulaci; prozánětové cytokiny; poškození endotelu; tkáňové poškození/apoptóza/nekróza (odhalení TF, aktivace koagulačních faktorů)
- Intravaskulární hemolýza – např. IMHA, posttransfuzní reakce, oxidativní poškození, uštknutí hadem, bodnutí hmyzem; poškození endotelu; prokoagulační aktivita erytrocytů (uvolnění enzymů při rozpadu erytrocytu)
- Uštknutí hadem – proteázy hadího jedu (přímá aktivace koagulačních faktorů (např. faktor X) a štěpení fibrinogenu
Terapie DIC
V rámci první pomoci u akutně krvácejícího pacienta je doporučena transfuzní terapie – krevní deriváty a plazma jsou upřednostňované před plnou krví, obecně poskytují nejefektivnější obnovu hladiny faktorů a trombocytů
V rámci terapie by ale v první řadě mělo dojít k managementu primárního onemocnění s cílem prolomit anebo aspoň limitovat cyklus DIC.
V neposlední řadě také podpůrná terapie zaměřená na minimalizaci orgánového poškození v důsledku metabolického/hemodynamického dopadu na orgány (šok, hypoperfuze, acidóza), zánětu a kontinuální aktivace hemostáze.