Trombocytopatie

Poruchy označující abnormální funkce trombocytů.

Trombocytopatie mohou vycházet z jejich zvýšené funkce (výsledkem je trombóza), nebo ze snížené funkce (výsledkem je krvácivý stav).

 

Vrozené trombocytopatie

Podezření na vrozenou trombocytopatii by mělo vyvstat u mladého pacienta s krvácivým stavem, ale s fyziologickými hodnotami výsledků koagulačních testů (PLT, PT, APTT, fibrinogen).

• Dědičná trombocytopatie basetů a špiců – dědičné onemocnění, které bylo popsáno pouze u špiců a basetů; přesná porucha funkce není známá, může se jednat o metabolismus cAMP, nebo o variantu Glanzmannovy trombastenie (viz níže); onemocnění je provázeno sníženým uvolňováním serotoninu z trombocytu v odpovědi na kolagen, ale normálním ve vztahu k ADP a trombinu; onemocnění je charakterizováno sníženou retencí trombocytů v místě poranění, chybějící agregací ke všem agonistům kromě trombinu, agregace k trombinu je však redukovaná a její nástup je pomalejší; schopnost změny tvaru trombocytu a odstranění trombu nejsou alterovány.
  Typickým klinickým projevem jsou petechie, othematomy, prodloužené krvácení při estru a přezubování, nadměrné krvácení po traumatu, odběru krve a chirurgickém zákroku.
  PLT je v referenčním rozmezí/mírně snížený, MPV je v referenčním rozmezí/mírně zvýšený, BMBT je prodloužený.
  Psí trombocytopatie byla popsána také u jedné rodiny špiců, u kterých ale chyběla rovněž sekreční odpověď trombocytů na ADP; klinickým projevem u pacientů bylo chronické intermitentní slizniční krvácení.
• Glanzmannova trombastenie – označována také jako trombastenická trombopatie; autozomálně recesivní dědičné onemocnění; byla popsána pouze u psů, a to u plemen otterhound a pyrenejský pastevecký pes; porucha spočívá v absenci, nebo dysfunkci glykoproteinu IIb/IIIb na povrchu trombocytu; GP IIb/IIIb je receptor nezbytný pro agregaci trombocytů (mediovanou fibrinogenem); onemocnění je charakterizováno sníženou retencí trombocytů v místě poranění, chybějící agregací ke všem agonistům (kolagen, ADP, PAF a trombin) a sníženou sekrecí granulí trombocytů; změna tvaru trombocytu není ovlivněna, odstranění trombu je abnormální, co umožňuje rozlišit tuto poruchu od trombocytopatie basetů.
  Klinicky se onemocnění projevuje prodlouženým krvácením po malých ranách, spontánní epistaxí a častou tvorbou hematomů.
  PLT je v referenčním rozmezí/mírně snížený, MPV je v referenčním rozmezí/mírně zvýšený, BMBT je prodloužený.
• Chediakův – Higashiho syndrom (CHS) – autozomálně recesivní onemocnění charakteristické abnormální tvorbou granul leukocytů, melanocytů a trombocytů; trombocyty postižených jedinců neobsahují zřetelná granula, mají snížené až chybějící zásoby adeninových nukleotidů, serotoninu a bivalentních kationtů, v důsledku čeho trombocyty nejsou schopné tvořit pevné agregáty v odpovědi na ADP.
  Onemocnění bylo popsáno pouze u linie perských koček, nikoliv u psů. Všechna postižená zvířata měla modrošedé zbarvení a bledé duhovky. Kočky měly sklony k tvorbě hematomů v místě odběru krve a k prodlouženému krvácení z místa incize.
  BMBT je prodloužený a v krevním nátěru lze v granulocytech pozorovat abnormálně velká granula.
• Porucha delta skladovacích granulí trombocytů – byla popsána pouze u amerických kokršpanělů; abnormalita vychází z poruchy v transportu ADP a nedostatečném skladování ADP v delta granulích trombocytů, výsledkem je snížená agregace trombocytů.
  Klinicky se onemocnění manifestuje závažným krvácením po odběru krve, chirurgickém zákroku anebo traumatu. Hodnoty PLT, vWF:Ag a koagulační časy jsou v referenčním rozmezí. Abnormální je jenom BMBT.

 

Získané trombocytopatie

Krvácení způsobené získanou trombocytopatií je obvykle méně závažné, než krvácení z vrozených poruch. Získané trombocytopatie jsou ale často doprovázeny také trombocytopenií, která už může být příčinou i závažného krvácení.

 

SNÍŽENÁ FUNKCE TROMBOCYTŮ

• Neoplazie – např. akutní a chronická megakaryocytární leukémie, esenciální trombocytémie; poruchy adheze a agregace trombocytů; tvorba trombocytů je sice vyšší, ale vzrůstá riziko tvorby patologických forem trombocytů (změny tvaru, defekty receptorů, granulí)
• Monoklonální gamapatie – vysoké koncentrace gama globulinů v důsledku lymfoproliferativních onemocnění a atypických odpovědí na některé infekční agens (např. Ehrlichia canis a Ehrlichia platys); monoklonální protein (paraprotein) „obalí“ trombocyt, čím interferuje s agregací a adhezí
• Onemocnění jater – poruchy agregace v důsledku zvýšeného množství starších a méně aktivních trombocytů cirkulujících v periferní krvi
• Onemocnění ledvin – uremický syndrom vyvolává slizniční krvácení v důsledkusnížené retence trombocytů v místě poranění, multimerní struktura vWF je v referenčním rozmezí; abnormality korelují se stupněm azotemie; patomechanismus není zcela objasněn
• Imunitně mediovaná trombocytopenie (IMT) – některé protilátky mohou být namířeny proti receptoru GPIIb/IIIa, který je nezbytný pro agregaci
• DIC – dysfunkce v důsledku pcsobení FDP (zejména fragment D a E); mají vysokou afinitu k receptorům na membráně trombocytu; konkurují fibrinogenu v navázání na receptory, čím snižují agregaci
• Medikace
  • aspirin – ireverzibilně inhibuje aktivitu cyklooxygenázy (COX-1), čím brání tvorbě tromboxanu A2, který je nezbytný pro degranulaci a agregaci
  • ostatní NSAIDs (např. diklofenak, ibuprofen, piroxikam) – reverzibilně inhibují aktivitu COX-1
  • β-laktamová antibiotika (např. penicilíny a cefalosporiny) – interagují s receptory a/nebo s vWF
  • kortikosteroidy (např. prednison) – inhibují metabolismus trombocytárního prostaglandinu, čím inhibují agregaci trombocytů
  • látky zvyšující koncentraci cAMP (např. PGE₁, PGI₂) – inhibují agregaci trombocytů indukovanou ADP
  • statiny (např. atorvastatin) – ovlivňují agregaci a aktivaci trombocytů změnou lipidového složení buněčné membrány

 

ZVÝŠENÁ FUNKCE TROMBOCYTŮ

Existuje předpoklad, že hyperagregabilita vzniká sekundárně v důsledku zvýšení koncentrace volné kyseliny arachidonové (pro produkci tromboxanu) např. kvůli hypoalbuminémii (fyziologicky váže volnou kyselinu arachidonovou). Pacienti s hyperagregabilitou trombocytů mají předpoklad pro vznik trombózy (viz kapitolu trombóza).

Mezi faktory způsobující hyperagregabilitu trombocytů patří:

• nefrotický syndrom – masivní proteinurie má za následek hypoalbuminemii a hypoproteinemii
• infekce/zánět – mediátory zánětu (např. IL-6) způsobují jak aktivaci trombocytů, tak vyplavení mladších a aktivnějších trombocytů z kostní dřeně, co může ulehčit agregaci a degranulaci
• maligní neoplazie – u psů s malignitou byla prokázána rychlejší odpověď trombocytů v podobě agregace, vznik silnějších agregátů a zvýšená sekrece ATP; patomechanismus není objasněn
• medikace
• chemoterapeutika: např. L-asparagináza snižuje syntézu přirozených inhibitorů koagulace; doxorubicin zvyšuje koncentraci volných radikálů, které brání buňkám endotelu aktivovat protein C; cis-platina zvyšuje produkci TNF, který aktivuje endotelie
• estrogeny: nerovnováha mezi zvýšenou koncentrací koagulačních faktorů a sníženou koncentrací inhibitorů koagulace
• imunosupresiva: např. cyklosporin stimuluje aktivaci trombocytů přes ADP; kortikosteroidy zvyšují sekreci a tvorbu tromboxanu A2 a snižují fibrinolytickou aktivitu