Trombocytopenie

 

Snížení počtu trombocytů (PLT) pod referenční rozmezí.

Trombocyty vznikají fragmentací cytoplazmy megakaryocytů v kostní dřeni. Fyziologická životnost krevních destiček u psů a koček je přibližně 5-7 dnů.

 

Referenční rozmezí PLT

Ca 180-500 x 10⁹/l

Fe 175-360 x 10⁹/l

PLT ˃50 x 10⁹/l – krvácení je pravděpodobně příčinou trombocytopenie

PLT <50 x 10⁹/l – krvácení je pravděpodobně následkem trombocytopenie

 

Trombocytopenie může být vrozená, nebo získaná. Přestože existují plemenné predispozice pro některá onemocnění, mohou jimi být postiženi i psy jiných plemen, resp. kříženci.

 

Vrozená trombocytopenie

• Vrozená makrotrombocytopenie – vzniká v důsledku mutace β1-tubulinu; byla dokumentovaná u plemen: kavalír King Charles španěl (KKCHS), norfolk a cairn teriér, labradorský retrívr, pudl, čivava, shih-tzu, maltézský pes a Jack Russel teriér. Tubulinová mutace způsobí u homozygotů defektní fragmentaci cytoplazmy megakaryocytů, čímž se produkují větší trombocyty, obvykle ale v menším množství. U KKCHS se proto hodnoty PLT mohou pohybovat v širokém rozmezí odpovídajícím trombocytopenii (30-150 x 10⁹/l). Vzhledem k fyziologické hodnotě destičkového hematokritu – PCT (z důvodu větší velikosti trombocytů, která kompenzuje jejich snížený počet) jsou tito jedinci asymptomatičtí. Heterozygoti mají fyziologické hodnoty PLT. Některé plemena, např. akita-inu, trpí vrozenou makrotrombocytopenií s abnormálním tvarem trombocytů.
• Trombocytopenie související s plemenem – greyhoundi a další chrti (whippet) mohou mít z dosud neznámých příčin nižší PLT než psy ostatních plemen (80-295 x 10⁹/l)
• Cyklická hematopoéza šedých kolií: autozomálně recesivní onemocnění charakterizované cyklickou fluktuací v počtu cirkulujících neutrofilů, retikulocytů a trombocytů. Periferní cytopenie jsou výsledkem poruchy v hematopoetických kmenových buňkách. Neutropenické a trombocytopenické epizody se objeví přibližně každých 12 dní. Mortalita je vysoká, štěňata většinou umírají před dosažením 6. měsíce věku.

 

Získaná trombocytopenie

Nejčastější porucha hemostáze v klinické praxi. Při každém zjištění trombocytopenie je nutné zvážit možnost falešného snížení počtu trombocytů, tzv. pseudotrombocytopenii, a to zejména u koček. Odlišení od pravé trombocytopenie je možné na základě morfologického vyšetření krevního nátěru.

Patomechanizmy, které vedou ke vzniku trombocytopenie, jsou buď snížená produkce trombocytů, zvýšená destrukce a konzumpce trombocytů, nebo jejich sekvestrace.

 

Snížená produkce trombocytů

• Onemocnění kostní dřeně – např. nekróza a aplazie kostní dřeně; způsobují rovněž pokles ostatních populací krevních buněk (pancytopenie), zejména neutrofilů (neutropenie) a erytrocytů (neregenerativní anemie).
• Infekce – infekce indukuje produkci cytokinů inhibujících trombopoézu
  – virová: buněčná smrt způsobená přímou virovou infekcí megakaryocytů, např. virus psinky
  – bakteriální: suprese kostní dřeně, např. Ehrlichia canis a Rickettsia rickettsii (horečka skalistých hor)
• Neoplazie
  – lymfom, akutní lymfocytární leukémie (imunitně mediovaná inhibice anebo destrukce megakaryocytů)
• Medikace
  – chemoterapeutika, kortikosteroidy (myelosupresivní efekt, ovlivňují progenitory megakaryocytů, případně zabraňují rozpadu megakaryocytů na trombocyty)

Zvýšená konzumpce trombocytů

– spotřebování trombocytů během hemostáze při tvorbě destičkového trombu; kostní dřeň reaguje stimulací megakaryopoézy, s výjimkou případů s konkurentní inhibicí kostní dřeně

• Krvácení – akutní, masivní krvácení, např. trauma, intoxikace antikoagulačními rodenticidy; mírná až střední trombocytopenie (obvykle ne < 50 x 10⁹/l) v důsledku ztrát trombocytů v plné krvi, případně jejich využití v hemostáze
• Aktivace a agregace trombocytů – reakce indukující aktivaci a/nebo agregaci trombocytů, způsobující jejich depleci, mohou být spuštěny také zánětem/sepsí – patogeny (bakterie, jako např. Staphylococcus, vážou fibrinogen a destičkový GPIIb/IIIa), mediátory zánětu, nebo poškozením cévní stěny (fyziologicky je počet trombocytů v nadbytku, proto mírné až střední poškození cévní stěny nevyústí v trombocytopenii v důsledku spotřeby trombocytů)
• DIC – zvýšená konzumpce trombocytů v důsledku jejich nadměrného a abnormálního využití v hemostáze (viz kapitola DIC)

 

Zvýšená destrukce trombocytů

– z krevního řečiště jsou trombocyty odstraňovány prostřednictvím makrofágů, primárně ve slezině a játrech, v rámci fyziologického udržování cévní integrity; patologická destrukce trombocytů souvisí zejména s imunitně mediovanými procesy

• Imunitně mediovaná trombocytopenie (IMT) – zvýšená destrukce trombocytů by měla stimulovat odpověď kostní dřeně (megakaryopoézu), s výjimkou případů s konkurentní inhibicí kostní dřeně (imunitně zprostředkovaná odpověď namířená proti megakaryocytům)
  • PRIMÁRNÍ (idiopatická) – imunitně mediovaný proces s akutním nástupem krvácení z malých cév (epistaxe, petechie) u psů bez příznaků závažného systémového onemocnění
    – diagnostika na základě přítomnosti trombocytopenie, fyziologických hodnot koagulačních testů, vyloučení dalších onemocnění (např. zánět, infekce) a příznivé odpovědi na imunosupresivní terapii; stupeň anémie je variabilní a závisí od množství ztracené krve, případně od současného výskytu imunitně mediované destrukce erytrocytů (IMHA); aspirace kostní dřeně je v případě IMT kontraindikovaná (pokud pacient nereaguje na imunosupresivní terapii předpokládá se, že u něj dochází také k destrukci megakaryocytů)
    – terapie kortikosteroidy (imunosuprese), případně kombinace kortikosteroidy + azatioprin/vinkristin (imunosuprese, cytostatika); podpůrná terapie při imunosupresivní léčbě (ATB, inhibitory protonové pumpy); v závažných případech krevní transfuze
  • SEKUNDÁRNÍ – vzniká v závislosti na infekčním onemocnění, medikaci, anebo neoplazii
    
    • Infekce: indukují tvorbu antitrombocytárních protilátek
      * virová – pokles počtu trombocytů je obvykle pozorován 7-10 dní po vakcinaci atenuovanou vakcínou, zejména proti viru psinky; postvakcinační trombocytopenie je obecně mírná (> 100 x 10⁹/l)
      * bakteriální – např. Ehrlichia canis, Anaplasma platys (způsobující cyklickou infekční trombocytopenii)
      * parazitární – např. Babesia sp.
    • Medikace (léky indukovaná IMT): kdykoliv má pacient příznaky IMT a je medikován, měly by být tyto léky vysazeny a opatrně postupně nasazeny v nižších dávkách poté, co je počet trombocytů opět v referenčním rozmezí; např. sulfonamidy, penicilin, cyklosporin, tiazidové diuretika, propyltiouracil a metimazol
    • Neoplazie: např. lymfom, histiocytární sarkom (kombinace IMT a zvýšené clearance cirkulujících trombocytů neoplastickými histiocyty)
    • Systémový lupus erytematosus (SLE): IMT jako součást syndromu provázeného tvorbou protilátek, málokdy však vyústí v spontánní krvácení
    • Posttransfuzní: popsána u jednoho psa s hemofilií A (deficit faktoru VIII), u kterého se dva krát v návaznosti na krevní transfuzi vyskytla vážná trombocytopenie (< 10 x 10⁹/l); počet trombocytů se dostal do fyziologického rozmezí po 4 až 6 dnech po nasazení kortikosteroidů

Zvýšená sekvestrace trombocytů

– nadměrné hromadění trombocytů ve slezině vede k trombocytopenii, která je obvykle krátkodobá a mírná, v kostní dřeni nedochází ke stimulaci megakaryopoézy; u pacientů je vysoká pravděpodobnost rozvoje DIC a prohloubení trombocytopenie přes další patomechanizmy

• Endotoxémie/sepse – k trombocytopenii přispívá sekvestrace trombocytů v plicích, játrech a slezině (trombocyty po aktivaci vytváří agregáty s neutrofily pomocí toll-like receptorů)