Menu Close

Vitamin K

Zdrojem vitaminu K je rostlinná složka potravy (K1) a bakteriální mikroflóra střeva, která jej syntetizuje (K2). Je to vitamin rozpustný v tucích, vstřebává se ve střevě (K1 v duodenu, K2 v ileu a kolonu) odkud je transportován do jater, kde se účastní aktivace faktorů sekundární hemostáze.

K-dependentní koagulační faktory a inhibitory koagulace jsou syntetizovány v játrech v inaktivní formě, resp. jako nefunkční prekurzory. Pro svou aktivaci vyžadují γ-karboxylaci, reakci závislou na vitaminu K.

Vitamin K je kofaktorem enzymu γ-glutamyl karboxyláza, který aktivuje faktory II, VII, IX a X. Aktivací se tyto faktory stávají funkčními, tj. jsou schopny vázat vápník a následně se navázat na fosfolipidovou vrstvu buněčných membrán (zejména trombocytů).

Na vitaminu K jsou závislé také inhibitory koagulace, proteiny C, S a Z (aktivovaný protein C inhibuje aktivované faktory VIII a V, za přítomnosti proteinu S jako kofaktoru, čímž inhibuje tvorbu trombinu; protein Z inhibuje aktivovaný faktor X).

 

Laboratorní diagnostika

Laboratorní testy indikované u  hemoragických stavů souvisejících s deficitem, nebo antagonismem vitaminu K:

  • PT a APTT – prodloužené; PT víc citlivý, než APTT, protože faktor VII má nejkratší poločas rozpadu ze všech K-dependentních faktorů
  • Aktivita faktoru VII – snížená; citlivý test pro poruchy související s vitaminem K (poločas rozpadu, viz výše); snížení aktivity může být způsobeno také selháním syntetické funkce jater nebo vrozenou deficiencí faktoru VII
  • Aktivita proteinu C – snížená; snížení aktivity může být způsobeno také portosystémovým zkratem, selháním syntetické funkce jater a DIC

Pro podrobnější informace viz testování sekundární hemostáze.

 

Poruchy vitaminu K

I když je vitamin K nezbytný i pro aktivaci inhibitorů koagulace, jeho nedostatek, případně antagonizmus vyvolá hemoragickou diatézu v důsledku nepřiměřené aktivace koagulačních faktorů (zejména trombinu) a následně nedostatečné tvorby fibrinu.

 

Vrozené

  • Deficit K-dependentních enzymů (koagulačních faktorů i inhibitorů) – byl popsán u koček plemene devon rex (samci i samice); k deficitu dochází v důsledku abnormální aktivity γ-glutamyl karboxylázy, enzym má sníženou afinitu jak k vitaminu K, tak k inaktivním koagulačním faktorům.
    Klinicky se deficience projevuje tvorbou hematomů, krvácením do spojivek, hemartrózou a masivním krvácením do tělních dutin.
    Z laboratorních testů jsou prodloužené PT a APTT; fibrinogen a počet trombocytů jsou v referenčním rozmezí. Aktivita faktorů II, VII, IX a X je snížená.
    Pacienti reagují pozitivně na terapii vitaminem K, který kompenzuje sníženou afinitu γ-glutamyl karboxylázy.

 

Získané

  • Intoxikace antikoagulačními rodenticidy – většinou kumarinové deriváty (např. warfarin, brodifacoum, bromadiolon) a deriváty indandionu (např. difacinon); častěji se vyskytují u psů, než u koček.
    Při karboxylaci, která je nutná pro aktivaci koagulačních faktorů, musí být vitamin K v aktivní formě (chinonové). Po karboxylaci se mění na inaktivní formu (epoxidovou). Pro jeho zpětnou transformaci je potřebný enzym epoxidreduktáza. Rodenticidy mají k epoxidredukáze silnější afinitu než vitamin K, čímž blokují jeho přeměnu na chinonovou formu. Nedostatek chinonové formy vitaminu K má za následek absenci funkčních koagulačních faktorů, které se nemohou účastnit sekundární hemostáze.

    Kumarinové deriváty mají poločas rozpadu do 55 hodin, deriváty indandionu 4 až 5 dní, proto mohou ovlivnit hemostázu až po 30 dnech od pozření toxinu.
    Postiženy jsou také inhibitory koagulace, ale krvácení z důvodu nedostatku funkčních koagulačních faktorů převládá nad trombózou, která u postižených pacientů nebývá pozorována.

    Klinické projevy mohou být zejména na začátku nespecifické, obvykle zahrnují apatii, dyspnoe, bledost sliznic nebo kulhání. Současně je ale také pozorována epistaxe, hemoptýza, hematurie, meléna nebo prodloužené krvácení po traumatu. V pozdější fázi a při pozření většího množství toxinu dochází k rozvoji hemoragické diatézy – spontánnímu krvácení do tělních dutin a z tělních otvorů. Hemoragická diatéza způsobená intoxikací často vede k rozvoji hemoragického šoku a může být fatální.

    V počátečních fázích je prodloužen jenom PT (protože faktor VII má nejkratší poločas rozpadu). Pacienti, u kterých je prodloužen pouze PT spontánně nekrvácí. Krvácení nastává až při deficitu protrombinu (faktor II), který způsobí prodloužení jak PT, tak APTT a ACT.
    Koncentrace fibrinogenu je ve fyziologickém rozmezí. Počet trombocytů je obvykle v referenčním rozmezí, z důvodu masivního krvácení se může snadno rozvinout trombocytopenie.

    Terapie intoxikace antikoagulačními rodenticidy spočívá v podávání vitaminu K (2,5 mg/kg) po dobu 4 až 6 dnů. Pokud došlo k intoxikaci indandionovými rodenticidy, dávkování vitaminu K je vyšší a interval podávání delší (5 mg/kg po dobu 3 až 6 týdnů), a to z důvodu rozdílu v délce působení toxinu. Účinek vitaminu K nastupuje až po několika hodinách – funkční koagulační faktory a jejich inhibitory musí být syntetizovány de novo. Již existující faktory, které byly uvolněny z jater a cirkulují v krevním řečišti nemohou být dodatečně aktivovány. V rámci první pomoci je proto důležité dodat pacientovi co nejrychleji aktivované srážecí faktory v krevní transfuzi.

 

  • Nedostatečná absorpce
  • Cholestáze – žluč je důležitá pro emulzifikaci tuků a s ní spojenou absorpci v tuku rozpustném vitaminu K; jakákoliv příčina cholestáze, která vede ke snížení sekrece žluči do střeva (např. obstrukce žlučovodu), anebo k malabsorpci tuků (např. exokrinní pankreatická insuficience), povede k poklesu koncentrace vitaminu K
  • Alterace intestinální mikroflóry – v důsledku onemocnění pankreatu/ilea, chronické antibiotické terapie; změna mikroflóry má za následek nedostatečnou syntézu a vstřebávání vitaminu K

 

Malabsorpce se klinicky projevuje zejména prodlouženým krvácením z rány; z laboratorních testů jsou prodloužené PT a APTT, počet trombocytů je v referenčním rozmezí; aktivita faktorů II, VII, IX a X je snížená.

 

  • Nedostatečný příjem v potravě – u dospělých jedinců nebyl popsán; vyšší riziko je u novorozených mláďat; důvodem je poměrně nízká koncentrace vitaminu K v mateřském mléce, nedostatečně rozvinutá střevní mikroflóra a méně efektivní syntetická funkce jater.